Naam
:
*
E-mail
:
*
Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?
:
Select Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht *
Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden?
:
Select Veel beter nu dan een jaar geleden Wat beter nu dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde nu als een jaar geleden Wat slechter nu dan een jaar geleden Veel slechter nu dan een jaar geleden *
De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Boodschappen tillen of dragen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Paar trappen lopen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Bukken, knielen, hurken
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Meer dan een kilometer lopen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Een paar honderd meter lopen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Ongeveer honderd meter lopen
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Uzelf wassen of aankleden
:
Select Ja ernstig beperkt Ja een beetje beperkt Nee helemaal niet beperkt *
Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid?
U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden
:
Ja Nee*
U heeft minder bereikt dan u zou willen
:
Ja Nee*
U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden
:
Ja Nee*
U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren
:
Ja Nee*
Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)?
U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden
:
Ja Nee*
U heeft minder bereikt dan u zou willen
:
Ja Nee*
U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als in het verleden
:
In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband?
:
Select Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel *
Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad?
:
Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel Ernstig*
In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
:
Helemaal niet Klein beetje Nogal Veel Heel erg vee.*
Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken?
Voelde u zich levenslustig?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Voelde u zich rustig en tevreden?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Had u veel energie?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Was u een gelukkig mens?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Was u erg zenuwachtig?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Voelde u zich somber en neerslachtig?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Voelde u zich moe?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten zoals, vrienden of familie bezoeken, etc)?
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten zoals, vrienden of familie bezoeken, etc)?
:
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit
Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?
Ik ben even gezond als andere mensen
:
Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist*
Mijn gezondheid is uitstekend
:
Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist*
Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden
:
Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist*
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan
:
Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist*