SF36

Naam  :  *
E-mail  :  *
Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?  :  *
Hoe beoordeelt u nu uw gezondheid over het algemeen, vergeleken met een jaar geleden?  :  *
De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
Forse inspanning, zoals hardlopen, tillen van zware voorwerpen, een veeleisende sport beoefenen  :  *
Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen  :  *
Boodschappen tillen of dragen  :  *
Paar trappen lopen  :  *
Bukken, knielen, hurken  :  *
Meer dan een kilometer lopen  :  *
Een paar honderd meter lopen  :  *
Ongeveer honderd meter lopen  :  *
Uzelf wassen of aankleden  :  *
Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid?
U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden  : 
Ja Nee*
U heeft minder bereikt dan u zou willen  : 
Ja Nee*
U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden  : 
Ja Nee*
U had moeite om uw werk of andere bezigheden uit te voeren  : 
Ja Nee*
Heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)?
U besteedde minder tijd aan werk of andere bezigheden  : 
Ja Nee*
U heeft minder bereikt dan u zou willen  : 
Ja Nee*
U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als in het verleden  : 
In hoeverre hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd in uw normale omgang met familie, vrienden of buren, of bij activiteiten in groepsverband?  :  *
Hoeveel lichamelijke pijn heeft u de afgelopen 4 weken gehad?  : 
Geen
Heel licht
Licht
Nogal
Ernstig
Heel Ernstig*
In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?  : 
Helemaal niet Klein beetje Nogal Veel Heel erg vee.*
Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken?
Voelde u zich levenslustig?  : 
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Voelde u zich rustig en tevreden?  : 
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Had u veel energie?  : 
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Was u een gelukkig mens?  : 
Altijd Meestal Vaak Soms Zelden Nooit*
Was u erg zenuwachtig?  : 
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit*
Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken?  : 
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit*
Voelde u zich somber en neerslachtig?  : 
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit*
Voelde u zich moe?  : 
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit*
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten zoals, vrienden of familie bezoeken, etc)?
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten zoals, vrienden of familie bezoeken, etc)?  : 
Altijd
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit*
Hoe JUIST of ONJUIST is elk van de volgende uitspraken voor u?
Ik ben even gezond als andere mensen  : 
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist*
Mijn gezondheid is uitstekend  : 
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist*
Ik lijk wat gemakkelijker ziek te worden  : 
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist*
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan  : 
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist*

Share This: