4D KL vragenlijst - psychosomatische oefentherapie

Wanneer u deze site verder bezoekt via de navigatie gaat u akkoord met onze cookies. Meer informatie

Naam	:	*
Email	:	*
Heeft u de afgelopen week last van*:
duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
pijnlijke spieren?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
flauw vallen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
pijn in de rug?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
pijn in de nek?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
overmatige transpiratie?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
hartkloppingen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
hoofdpijn?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
een opgeblazen gevoel in de buik?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
wazig of vlekken in de ogen zien?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
benauwdheid?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
misselijkheid of een maag die van streek is?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
pijn in de maag of buikstreek?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
tintelingen in de vingers?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
pijn in de borst?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
neerslachtigheid?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
zomaar plotseling schrikken?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
piekeren?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
onrustig slapen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
onbestemde angstgevoelens?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
lusteloosheid?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
beven in gezelschap van andere mensen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
angst- of paniekaanvallen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
Voelt u zich de afgelopen week:
gespannen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
snel geirriteerd?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
angstig?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
Heeft u de afgelopen week het gevoel*:
dat alles zinloos is?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u tot niets meer kunt komen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat het leven de moeite niet waard is?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en de dingen om u heen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u het niet meer aankunt?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat het beter zou zijn als u maar dood was?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u nergens meer plezier in kunt hebben?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat er geen uitweg meer is uit uw situatie?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u er niet meer tegenop kunt?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
dat u nergens meer zin in heeft?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
Bent u de afgelopen week*:
moeite met helder denken?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
moeite om in slaap te komen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
angst om alleen het huis uit te gaan?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
Bent u de afgelopen week*:
snel emotioneel?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven zijn (bv dieren, hoogten, kleine ruimten)?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
bang om te reizen in bussen, treinen of trams?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
hebt u de afgelopen week weleens het gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
moet u de afgelopen week wel eens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen?	:	nee soms regelmatig vaak heel vaak*
VAS test*
Welk cijfer zou jij jezelf nu over de afgelopen week geven? *
Op een schaal van (geen last) - (heel erg veel last) = score op pijn/klacht/probleem
MAF test*
Welk cijfer zou jij jezelf nu over de afgelopen week geven? *
Op een schaal van (ik kan niets doen) - (ik kan alles doen wat ik wil) = scoort op functioneren

Share This: